治療心臟衰竭（因左心室收縮功能受損）使用的藥物

大多數中年慢性心臟衰竭的患者都是左心室(LV)收縮功能受損，所以很大一部分的醫學研究都針對這個領域。而在75歲以上的人群中，有左心室收縮功能問題的人不到一半，更對此人群不利的是，很多的研究都明確地表示其研究的結果都適合這個年齡人群。為了本文討論問題之目的，我們把左心室泵血效率（LV ejection fractions-即每次收縮時，左心室泵出到身體的血，所佔舒張時裝滿左心室的血量的百分比）在45%之下的病人稱為收縮性心臟衰竭；而將左心室泵血效率在45%和45%之上的人稱為，其左心室的收縮功能是能維持生存的。同時，我們也應該意識到，這兩者之間的差別是基於人所制定的某種標準；另外，在收縮性心臟衰竭和舒張性功能失常之間是有很多共同點的。

血管緊張素轉換酶抑製劑-ACE抑製劑

對於有左心室收縮功能問題的人來說，無論是有症狀的，還是無症狀的，ACE（血管緊張素轉換酶—angiotensin-converting-enzyme）抑製劑是藥物治療的基石。ACE抑製劑會放慢心臟衰竭進程的速度、增加對於身體鍛煉的耐受性，改善生活的質量，降低入院率和死亡率。

如下圖所示，對ACE抑製劑進行薈萃分析（meta-analysis）得到的結果發現，對於老年人和年齡低於60歲的人來講，ACE抑製劑帶來的好處是相似的。在最近的進行的，包括1066個超過75歲病人的研究中發現，儘管沒有證據顯示在不同年齡組中得到的療效是不同的，但是看到對於年齡超過75歲的人來說，ACE抑製劑帶來的好處相對較小。根據這些得到的研究數據，我們得出結論，任何測得左心室泵血效率低於45%的人都應該服用ACE抑製劑，除非是因為有其它的原因讓醫生認為不應該使用。

在美國，被批准的，用於治療心臟衰竭的ACE抑製劑請見下面的表，該表中也標出的建議使用的劑量。只要可能，在服用的時候就應該逐漸地增加劑量，直到與研究中被證明有效的劑量相同。但是，對於有些老年人來講，高劑量不合適他們，在這種情況下，低劑量的ACE抑製劑還是能給他們提供一定程度的好處；服用低劑量的ACE抑製劑不管怎樣都比不服用好。

ACE抑製劑可能的副作用是，使腎功能惡化、高鉀血症、低血壓，而老年人受到這些副作用影響的風險最高。因此，服用的劑量應該漸進地增加，同時嚴密地監視肌酐和鉀的測量水平。輕微增加的肌酐測量值—高於基線，小於0.5mg/dL的增量、以及鉀—5.5mEq/L，是不需要放棄這種治療方式的，但是需要持續地密切監視。如果可行的話，可以加一種小劑量的利尿劑，它可以減輕ACE抑製劑帶給腎臟的副作用，降低造成低血壓的風險。在使用ACE抑製劑進行治療的患者中，發現大約有5%-10%的人有咳嗽的副作用，但是沒有證據表明在老年病人中，發生咳嗽副作用的機率更大。

血管緊張素受體抑製劑—ARBs

血管緊張素受體抑製劑—ARBs與ACE抑製劑相比，病人對它的耐受性更好。對於那些因為咳嗽或其它副作用而不能服用ACE抑製劑的心臟衰竭病人來講，ARBs能帶給他們不錯的治療效果。但是，說ARBs和ACE抑製劑具有相同的療效是不能得到證實的。所以在現階段，ACE抑製劑仍然是首選的療法。另一方面，對於那些不能服用ACE抑製劑的人來講，使用ARBs是一種可接受的選擇。另外，在有關使用血管緊張素受體抑製劑缬沙坦進行治療心臟衰竭的醫學研究中（Val-HeFT），發現在ACE抑製劑之外再加一些ARBs可能會得到更好的療效和生活質量，以及更少的住院率。

在美國，被PDA（美國食品和藥品管理局）批准的，用於治療心臟衰竭的ARBs只有缬沙坦-Valsartan。在上面提到的研究中，使用的劑量是160毫克。在一個使用氯沙坦鉀-Losartan治療老年人心臟衰竭的研究中（ELITE II），研究人員對於將氯沙坦鉀和卡托普利(captopril)用於治療71歲以上老人心臟衰竭的效果進行了比較，使用的劑量是每天50毫克。研究的表明，ARBs的副作用是很小的，但也許包括低血壓、腎功能損傷、高鉀血或過敏反應。

在醫療實踐中，醫生還使用硝酸異山梨酯-Isosorbide dinitrate 40毫克和肼苯哒嗪（鹽酸海卓拉）-Hydralazine 75毫克混合在一起，每天服用4次來治療收縮性心臟衰竭，結果表明在降低死亡率和症狀改善方面都有效果，但是在降低死亡率方面的效果低於ACE抑製劑。因此，這種治療方法只有當病人不能服用ACE或ARBs抑製劑的情況下才建議使用。另外需要注意的是，使用硝酸異山梨酯-Isosorbide dinitrate和肼苯哒嗪（鹽酸海卓拉）-Hydralazine的治療方法研究中沒有包括年齡在75歲以上的病人。另外，這兩種藥物的副作用都非常的明顯和普遍。同時，一天要多次服用也是這種方法的缺點。到目前為止，其它的血管擴張劑，包括鈣離子通道阻滯劑-calcium channel blocker，都沒有顯示出在治療心臟衰竭時得到改善的效果，所以應該避免使用這些藥物，除非有特別的需要。

β受體阻斷劑

β受體阻斷劑通過降低心跳和收縮來降低心臟的負載。儘管如此，在很多大型的研究中都顯示出心臟衰竭病人因為使用了β受體阻斷劑而帶來的長期的死亡率和發病率的下降。另外，對這些研究的第一步分析專門針對那些年齡超過80歲的病人，結果表明老人從β受體阻斷劑得到的好處至少和年輕的病人一樣多。因此，β受體阻斷劑被當成一個標準的治療方法，用於所有沒有禁忌症的（如心跳小於45次/分鐘，收縮壓小於90-100毫米汞柱，心阻滯大於1度，活躍型支氣管痙攣，失代償性心臟衰竭），具有穩定的收縮性心臟衰竭的病人。

在美國，卡維地洛(Carvedilol)和美托洛爾(metoprolol)是被批准的，用於治療收縮性心臟衰竭的藥物。開始時，使用卡維地洛的劑量為3.125毫克，每天服用2次；然後，在不到2個星期的時間間隔內逐漸增加劑量到25毫克，一天服用2次。對於美托洛爾來說，在開始的時候的劑量為12.5-25毫克，每天服用一次；然後在不到2個星期的時間內逐漸將劑量增加到200毫克，每天服用1次。另一種藥是比索洛爾(bisoprolol)，雖然它沒有在美國被批准，但是它顯示出在治療收縮性心臟衰竭方面的有效性，它的用法是從開始每天1次服1.25毫克調整到每天1次服10毫克。

通過適當地對病人進行篩選並對使用的劑量進行不斷的調整，大多數收縮性心臟衰竭病人都能使用β受體阻斷劑。但是，在最初使用以及在調整劑量的時候可能會伴隨收縮性心臟衰竭症狀的暫時加劇，如疲勞、呼吸急促，而這類症狀可能經常會發生在老人身上。在症狀不嚴重的案例中，不做任何處置或稍微增加利尿劑的劑量就足夠了，因為這些在服用β受體阻斷劑初期發生的副作用通常會在數週後消失。在症狀比較嚴重的案例中，可能需要降低使用β受體阻斷劑的劑量或停止這種療法。

地高辛-Digoxin

對於那些已經在接受ACE抑製劑和利尿劑治療的病人，使用地高辛可以改善心臟衰竭的症狀並降低住院率。但是地高辛無論對於心血管還是死亡率方面都沒有任何作用。但是，你需要了解的信息是，在最近由Digitalis Investigation Group（洋地黃調查組織）進行的一次研究中，發現地高辛的作用 對於所有年齡的心臟衰竭病人都是一樣的，包括那些年齡超過80歲的病人。另外，在DIG的研究中發現，在使用小劑量地高辛的情況下-血清地高辛濃度在0.9ng/mL，其過度的副作用並沒有隨著年齡顯著地增加。基於此發現，對於那些在接受其它治療方式的治療，但症狀仍然比較強的收縮性心臟衰竭病人來講，可以建議使用低-中劑量的地高辛。

對於那些腎功能還不錯的（肌酐清除率大於50cc/min）老年病人來說，建議使用地高辛的劑量是在沒有在開始時服用高劑量（負荷劑量）的情況下，每天0,125毫克。而那些肌酐清除率小於30cc/min的病人則可能從每個星期服用1-3次0.125毫克的地高辛療法中受益。雖然並不需要對血清中的地高辛水平進行日常的監視，很多醫生都會在病人服用了地高辛數週後進行血清地高辛水平的測試，以避免發生中毒的狀況。根據因年齡不同而產生的差異性，對於老年人來說，有治療效果的血清地高辛水平是在0.5-1.3ng/mL的範圍之內，如果血清地高辛水平大於等於1.5ng/mL話，中毒的可能性就會增加，而療效則不會增加，必須避免這種情況。

地高辛帶來的副作用包括：心跳過緩(bradycardia)、房室傳導阻滯(heart block)、室上和左心室性快速心律失常(supraventricular and ventricular tachyarrhythmias)、胃腸道紊亂、中樞神經系統失常（例如視覺的改變）。如果懷疑發生了地高辛中毒的話，就應該立即停止使用該療法，然後對腎功能和電解質進行檢查（包括鈣和鎂），並測量血清地高辛水平。而病人的用藥方案應該進行重新審查，以防止潛在的藥物之間的化學反應（例如，胺碘酮-Amiodarone、維拉帕米-Verapami）。

利尿劑

安體舒通除外（我們會在下面專門討論），利尿劑顯示出對改善心臟衰竭沒有效果，使用它的主要目的就是為了緩和症狀。儘管如此，利尿劑仍然是管理心臟心室存血過多和維持身體正常血容積最有效的藥物，它一直都是治療心臟衰竭的支柱之一。那些患有輕微心臟衰竭的病人也許可以通過服用噻嗪類利尿劑得到充分的控制；但是大多數的病人需要使用循環利尿劑，其典型的每日服用的劑量是20-200毫克的呋塞米(Furosemide)。而對於那些心臟衰竭病症更加嚴重的，或是有頑固心臟心室存血過多狀況的病人，也許就需要在高劑量的循環利尿劑之外再每天服用2.5-10毫克的美托拉宗(metolazone)。

• Thiazide-噻嗪類：任何一種能增加身體對鈉和氯化物的排泄、含硫的藥物，被作為利尿劑和降低血壓的方法；
• Furosemide-呋塞米：一個能導致很強利尿劑作用的合成物，特別用於治療浮腫；

在使用利尿劑的時候，為了得到最佳的效果，最好配置以每天限制鈉的攝入量的措施，通過是每天2克，再加上每天對體重的測量。首先應該確定病人的目標體重（例如，在正常血容量狀況下的體重），而利尿劑的劑量則應該圍繞得到這個目標體重（正負在900-1360克的範圍內）而進行調整。這樣的方法，即使對於那些沒有經驗的病人（包括老人）也是很容易做到的，他們只要每天測量自己的體重，然後根據得到的結果來自行調整服用利尿劑的劑量。

利尿劑的使用通常會導致身體內鉀和鎂的流失，因此必須通過適當的食物或營養補充劑來進行補充。利尿劑也可能導致腎功能的損傷，這通常與低血壓或過度的利尿有關。因此，在調整服用利尿劑劑量的過程中，需要對腎功能進行密切的監視。

在一個被稱為RALES的研究中發現，每天給有嚴重心臟衰竭程度的病人（那些被紐約心臟協會劃分為三級到四級之間的病人），在例行使用ACE抑製劑、利尿劑以及地高辛治療方法基礎上，再加上每天12.5-50毫克的安體舒通(螺內酯-spironolactone)能降低30%的死亡率。因此，對於那些症狀很嚴重的心臟衰竭病人，在例行的治療方案之外再加上一些低劑量的安體舒通是一個合適的建議。

對於那些腎功能不全或有高鉀血症的病人來講（血清肌酐大於等於2.5mg/dL以及血清鉀大於5.0mEq/L）,就不要使用安體舒通（螺內酯），如果使用了，應該在使用後的1-2週內對腎功能和血清電解質進行檢測。另外，你需要知道的是，在服用安體舒通（螺內酯）的病人之中，有大約10%的人會有疼痛的男性乳房增大的副作用。

總結

在下圖中我們可以看到當前針對收縮性左心室功能失常所採用的藥物治療方案。所有左心室泵血效率等於或低於40%的病人都應該接受ACE抑製劑的治療，並逐漸增加劑量到我們前面提到的研究中所採用的劑量（請參看後面《用於治療收縮性心臟衰竭的血管緊張素轉換酶抑製劑藥物列表》），除非是因為無法容忍的副作用無法採納這種治療方式。對於無法使用ACE抑製劑的病人，應該使用ARB，或者肼苯哒嗪（hydralazine）/硝酸鹽（nitrates ）來替代。所有的病人，只有他們的正常血容積是在I-IV級之間，穩定的心臟衰竭的病人，並且沒有禁忌症，都應該服用β受體阻斷劑，並逐漸增加服用的劑量到臨床研究所使用的劑量。為了維持正常的血容積，需要使用利尿劑，需要確定一個病人的目標體重，然後每天對體重進行測量。在使用了上述的治療方案之後，如果病人的症狀仍沒有改善，就會使用地高辛，但我們必須認識到地高辛對改善死亡率沒有任何幫助。最後，對於那些心臟衰竭很嚴重的病人來說，在經過3-4個前面提到的治療療程之後，在沒有禁忌症的情況下，可以增加小劑量的安體舒通。

如果在使用了上面的治療方案之後，病人的症狀沒有得到充分的控制，我們就需要檢查是否存在藥物之間的化學反應（例如，非類固醇消炎藥），或是是藥物對病人無效的狀況，亦或是其它的原因。在這種情況下，有一部分的老年病人也許可能成為使用裝置治療方法的候選者（例如，心房同步雙心室心律調節器植入術），或者自願成為前瞻實驗性醫學研究的一部分。

《表：用於治療收縮性心臟衰竭的血管緊張素轉換酶抑製劑》